Formulir Persetujuan Tindakan Vaksinasi

Tanggal Vaksinasi

Tanggal Lahir

Negara Tujuan

Nama (sesuai halaman satu passport)

Nama (sesuai halaman empat passport)

Jenis Kelamin

Laki Laki

Perempuan

Jenis Vaksinasi

Yellow Fever Meningitis Tifoid Influenza

Pilih Semua Ya

Pilih Semua Tidak

1. Pernah suntik vaksin meningitis sebelumnya, Bila ya, apakah timbul reaksi yang berat

Tidak

2. Apakah sekarang sedang demam

Tidak

3. Apakah ada alergi terhadap obat/ makanan/ zat tertentu, Bila ya, apakah timbul reaksi yang berat (sesak, pingsan)

Tidak

4. Apakah pernah alami luka disertai pendarahan yang sulit berhenti

Tidak

5. Apakah sedang jalani terapi kanker atau penyakit gangguan imun

Tidak

6. Apakah mengonsumsi obat-obatan rutin setiap hari

Tidak

7. Apakah menderita penyakit otak seperti epilepsy/ enefalopati/ hysteria/ gejala sisa emsefalitis/ pendarahan otak/ infark otak/ infeksi/ keracunan

Tidak

8. Apakah menderita penyakit ginjal akut/ kronis

Tidak

9. Apakah menderita penyakit jantung bawaan

Tidak

10. Apakah menderita TBC aktif/ infeksi HIV

Tidak

11. Apakah akan/ sudah mendapatkan vaksinasi jenis lain hari ini

Tidak

PERHATIAN!
Kami mengimbau kepada seluruh Wanita Usia Subur (15 - 49 Tahun) untuk melakukan pemeriksaan kehamilan secara mandiri, untuk hasilnya dibawa sebagai syarat ketika akan melakukan vaksinasi. Terima kasih.

Dengan ini saya menyatakan data yang telah diisi adalah benar sesuai dengan kondisi kesehatan saat ini dan bersedia dilakukan tindakan vaksinasi,

dan saya berkomitmen tidak akan memberikan hadiah, barang, uang, atau gratifikasi yang tidak sesuai dengan peraturan perundang-undangan kepada petugas dalam pelayanan vaksinasi.