Formulir Persetujuan Tindakan Vaksinasi

1. Pernah suntik vaksin meningitis sebelumnya, Bila ya, apakah timbul reaksi yang berat

2. Apakah sekarang sedang demam

3. Apakah ada alergi terhadap obat/ makanan/ zat tertentu, Bila ya, apakah timbul reaksi yang berat (sesak, pingsan)

4. Apakah pernah alami luka disertai pendarahan yang sulit berhenti

5. Apakah sedang jalani terapi kanker atau penyakit gangguan imun

6. Apakah mengonsumsi obat-obatan rutin setiap hari

7. Apakah menderita penyakit otak seperti epilepsy/ enefalopati/ hysteria/ gejala sisa emsefalitis/ pendarahan otak/ infark otak/ infeksi/ keracunan

8. Apakah menderita penyakit ginjal akut/ kronis

9. Apakah menderita penyakit jantung bawaan

10. Apakah menderita TBC aktif/ infeksi HIV

11. Apakah akan/ sudah mendapatkan vaksinasi jenis lain hari ini